Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами

[1] [2] [3] [4]

Установление отношений сотрудничества с параноидными клиентами

Первая проблема, возникающая при когнитивной психотерапии ПРЛ, — это установление рабочих взаимоотношений. Очевидно, что это непростая задача, если работаешь с тем, кто предполагает, что все люди, вероятно, окажутся злыми и нечестными. Прямые попытки убедить клиента доверять психотерапевту, вероятно, будут восприняты клиентом как попытка обмана и поэтому лишь усилят подозрения. Подход, который оказывается наиболее эффективным, состоит в том, что психотерапевт открыто принимает недоверие клиента, как только оно стало очевидным, и постепенно демонстрирует свою надежность через действие, а не оказывает на клиента давление, чтобы тот немедленно доверял ему. Например, как только стало ясно, что Гэри, уже известный нам рентгенолог, в целом не доверяет людям, с ним стали говорить следующим образом.

Гэри: Я полагаю, что это я и делаю все время — ожидаю от людей худшего. Тогда меня не застанут врасплох.

Психотерапевт: Вы знаете, меня поражает, что эта тенденция сомневаться в окружающих и не спешить доверять им похожа на то, что, вероятно, время от времени происходит во время психотерапии.

Гэри: Хм… (Пауза. )

Психотерапевт: В конце концов, откуда вам знать, безопасно доверять мне или нет? Люди говорят, что у меня честное лицо, но что это доказывает? У меня есть ученая степень, но вы знаете, что это не свидетельствует о моей святости. Хотелось бы надеяться, что то, что я говорю, имеет смысл, но вы не настолько глупы, чтобы доверять кому-то только потому, что он красиво говорит. Похоже, бывает трудно решить, довериться психотерапевту или нет, и это ставит вас в сложное положение. Трудно получить помощь, не доверяя хотя бы немного, но трудно понять, безопасно ли доверять…. Как все это звучит?

Гэри: Пока все правильно.

Психотерапевт: Возможный выход из этой дилеммы состоит в том, чтобы не торопясь разобраться с тем, как хорошо я выполняю то, что говорю. Намного легче доверять действиям, чем словам.

Гэри: Это имеет смысл.

Психотерапевт: Теперь, если мы собираемся использовать этот подход, мы должны решить, над чем работать в первую очередь.

Затем психотерапевт должен взять себе за правило доказывать свою надежность. Это предполагает осторожность в действиях, чтобы предлагать только то, что он может довести до конца, а также ясность и последовательность, активное разъяснение клиенту его заблуждений и открытое признание любых упущений. Психотерапевту важно помнить, что установление доверия с наиболее параноидными людьми требует времени, и воздерживания от давления на клиента, выражающегося в обсуждении мыслей или чувств, к которым клиент сенситивен, пока не установится достаточное доверие. Стандартные когнитивные методы, такие как использование «Записи дисфункциональных мыслей», могут требовать от клиента слишком большой откровенности, чтобы применяться на ранних этапах психотерапии. Поэтому в начале психотерапии целесообразно использовать только поведенческие вмешательства, причем сосредоточившись на одной проблеме.

В когнитивной психотерапии всегда важно сотрудничество, но оно особенно важно при работе с параноидными пациентами. У них может возникнуть сильная тревога или гнев, если они почувствуют принуждение, несправедливость или будут поставлены в унизительное положение. Так как эти клиенты редко считают свою паранойю проблемой, над которой они хотят работать, важно сосредоточиться на понимании клиентом целей психотерапии и их достижении. Некоторые психотерапевты боятся, что если сосредоточиться на стрессе клиента, его семейных проблемах и т. д., «реальная проблема» паранойи может остаться незамеченной. Но если при достижении целей клиента использовать подход, направленный на решение проблем, быстро станет очевидным, каким образом его паранойя влияет на другие проблемы. Это создаст ситуацию, в которой клиента можно вовлечь в совместную работу над его недоверием к другим людям и его чувством уязвимости, так как это является важным шагом к достижению целей клиента в психотерапии.

Начальный этап психотерапии может быть весьма напряженным для параноидных клиентов, даже когда психотерапевту кажется, что идет поверхностная работа, которая не таит в себе никакой угрозы. Простое участие в психотерапии требует, чтобы клиент был вовлечен во множество действий, предполагающих самораскрытие, осознание своих слабостей и доверие другому человеку, которого параноидные люди воспринимают как очень опасного. Это напряжение может быть несколько уменьшено, если сразу сосредоточиться на наименее болезненных темах, начинать с поведенческих вмешательств и обсуждать проблемы косвенно (то есть с помощью аналогий или обсуждая, как «некоторые люди» реагируют в таких ситуациях), а не оказывать давления для непосредственного самораскрытия. Один из эффективных способов увеличить удовлетворенность параноидного клиента психотерапией — предоставить ему возможность дополнительного контроля при определении содержания сессий, назначении домашних заданий и выборе времени для сессий; Клиент может чувствовать себя намного более комфортно и быстрее добиваться успеха, если сессии проводятся реже, чем обычно; также весьма полезно участие клиента в определении частоты сессий. Для многих параноидных клиентов оптимальным оказалось расписание, при котором сессии проводились раз в три недели.

Когнитивные и поведенческие вмешательства

Когда центр внимания психотерапевта смещается с работы по установлению отношений сотрудничества на работу по достижению начальных целей клиента, наиболее продуктивно сосредоточить особое внимание на развитии чувства собственной эффективности клиента в проблемных ситуациях (то есть повышать убежденность клиента в том, что он может справиться с любыми возникающими проблемами). Есть два основных способа сделать это. Во-первых, если клиент фактически способен справиться с ситуацией, но переоценивает угрозу, созданную этой ситуацией, или недооценивает свою способность справиться с ней, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые приводят к реалистичной оценке своих способностей в этой ситуации. Во-вторых, если клиент не способен справиться с ситуацией или если имеется возможность для усовершенствования его копинг-навыков, чувство собственной эффективности может быть повышено вмешательствами, которые развивают копинг-навыки. На практике наибольший эффект достигается при одновременном использовании этих двух подходов.

При работе с Энн (секретарь, о которой упоминалось выше) первые попытки психотерапевта непосредственно заняться ее склонностью к формированию параноидных идей («Они шумят чтобы достать меня») оказались неэффективны. Однако были весьма полезны вмешательства, направленные, во-первых, на то. чтобы помочь ей оценить, сколько опасности несли бы в себе такие действия, если бы ее коллеги действительно пытались спровоцировать ее, а во-вторых, на то, чтобы помочь ей переоценить свою способность разрешить эту ситуацию.

Психотерапевт: Вы реагируете так, как будто это очень опасная ситуация. Что вам угрожает?

Энн: Они будут продолжать ронять вещи и шуметь, чтобы раздражать меня.

Психотерапевт: Вы уверены, что вам больше ничего не угрожает?

Энн: Да.

Психотерапевт: Итак, вы не думаете, что они могут напасть на вас или сделать что-то еще?

Энн: Нет, они не сделают этого.

Психотерапевт: Если они продолжат ронять вещи и шуметь, насколько это будет плохо?

Энн: Как я и сказала вам, это действительно раздражает. Это действительно бесит меня.

Психотерапевт: Это может продолжаться долго, как происходило в течение многих лет.

Энн: Да. Это бесит меня, но я могу привыкнуть к этому.

Психотерапевт: И вы знаете, что если это будет продолжаться, по крайней мере, вы сможете справляться с этим, как делали до сих пор, — сдерживая раздражение в себе, затем вымещая его на вашем муже, когда приходите домой. Представьте, что мы могли бы придумать какие-нибудь способы еще лучше справляться с раздражением или сделать так, чтобы они меньше досаждали вам. Вы в этом заинтересованы?

Энн: Да, звучит неплохо.

Психотерапевт: Другая опасность, о который вы упомянули ранее, состоит в том, что они могли бы поговорить с вашей начальницей и настроить ее против вас. На ваш взгляд, давно они пытаются делать это?

Энн: С тех пор, как я работаю там.

Психотерапевт: И насколько успешно они это делают?

Энн: Не слишком.

Психотерапевт: Видите ли вы какие-либо признаки того, что теперь они достигнут большего успеха, чем до сих пор?

Энн: Полагаю, что нет.

Психотерапевт: А ваша внутренняя реакция такова, как будто ситуация на работе действительно опасна. Но когда вы останавливаетесь и обдумываете ее, вы приходите к выводу, что худшее, что они могут сделать, это постоянно раздражать вас, и даже если мы не придумаем ничего нового, вы сможете достаточно эффективно справляться с этим. Это правда?

Энн (улыбаясь): Полагаю, что да.

Психотерапевт: И если мы сможем придумать какие-нибудь способы лучше справиться с напряжением или с этими людьми, они будут причинять вам меньше вреда.

Очевидно, что один лишь этот диалог не произвел разительных перемен в Энн, но после этой сессии она сообщила о значительном уменьшении вигильности и напряжения на работе, что, очевидно, произошло из-за ее восприятия ситуации на работе как менее угрожающей. Это привело к тому, что она замечала меньше явных провокаций и таким образом чувствовала меньше гнева и фрустрации. Дополнительные вмешательства, сосредоточенные на переоценке воспринимаемых угроз, управлении напряжением, повышении притязаний и на улучшении общения в семье закончились быстрым улучшением. По сообщению ее мужа и ее собственным словам, она продолжала оставаться несколько осмотрительной и настороженной. Однако она больше не отвечала чрезмерными реакциями на незначительные провокации, была способна быть напористой, а не враждебной, больше не набрасывалась на мужа из-за раздражения на работе и намного комфортнее чувствовала себя при визитах к родственникам мужа.
[1] [2] [3] [4]



Добавить комментарий

  • Обязательные поля обозначены *.

If you have trouble reading the code, click on the code itself to generate a new random code.