В течение десятилетия, прошедшего с издания книги Аарона Т. Бека и его коллег «Когнитивная психотерапия депрессии», когнитивная психотерапия получила значительное развитие. Этот метод стал применяться для лечения всех распространенных клинических синдромов, включая тревогу, панические расстройства и пищевые нарушения. Изучение результатов применения когнитивной психотерапии показало ее эффективность в лечении широкого круга клинических расстройств. Когнитивная психотерапия применялась ко всем возрастам (детям, подросткам, гериатрическим пациентам) и использовалась в различных условиях (амбулаторно, в стационаре, для пар, групп и семей).

Используя накопленный опыт, настоящая книга впервые рассматривает весь комплекс когнитивной психотерапии расстройств личности.

Работа когнитивных психотерапевтов привлекла к себе внимание во всем мире; повсюду в Соединенных Штатах и Европе были созданы центры когнитивной психотерапии. На основе обзора работы клинических и консультирующих психологов Смит (Smith, 1982) сделал вывод, что «когнитивно-поведенческий подход сегодня является одним из самых сильных, если не самым сильным» (р. 808). Начиная с1973 года интерес к когнитивным подходам среди психотерапевтов вырос на 600 % (Norcross, Prochaska & Gallagher, 1989).

Большая часть исследований, теоретических разработок и клинической подготовки в области когнитивной психотерапии проводилась в Центре когнитивной психотерапии в Пенсильванском университете или в центрах, организованных теми, кто обучался в этом центре. В основе данной работы лежат семинары и разборы первичных больных, проводившиеся Беком в течение многих лет. Когда мы решили написать книгу, в которой мы могли бы изложить понимание, достигнутое в ходе нашей работы, мы отдавали себе отчет в том, что одному или двум людям невозможно охватить все рассматриваемые расстройства. Поэтому для работы над книгой мы собрали группу обучавшихся в Центре когнитивной психотерапии известных и талантливых психотерапевтов, каждый из которых писал раздел по своей специализации. Мы отвергли идею отредактированного текста, в котором предлагается ряд несопоставимых (или слишком детальных) наблюдений. В интересах цельности и последовательности изложения мы решили, что эта книга будет результатом совместных усилий всех ее авторов.

Каждый автор взял на себя ответственность за определенную тему или расстройство. Затем с черновым материалом по каждой теме знакомились все авторы, что должно было стимулировать плодотворное сотрудничество и способствовать последовательности изложения, после чего материал возвращался первоначальному автору (или авторам) для исправлений и доработки. Хотя эта книга — результат работы нескольких авторов, все они ответственны за ее содержание. Основные авторы каждой из глав будут указаны ниже. Интеграцией материала, заключительным редактированием и обеспечением связности текста занимался Лоуренс Трекслер (доктор философии; больница Френдз, Филадельфия, Пенсильвания).

Книга состоит из двух частей. В первой части предлагается широкий обзор исторических, теоретических и психотерапевтических аспектов темы. Затем следуют клинические главы, которые детализируют индивидуальное лечение определенных личностных расстройств. Клинические главы соответствуют трем группам, описанным в третьем издании «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-III-R ) (АРА, 1987). Группа А — нарушения, которые описаны как «странные или эксцентричные», включает параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Группа В включает антисоциальное, пограничное, гистрионное и нарциссическое расстройства личности, которые описаны как «драматические, эмоциональные или сумасбродные». Группа С включает «людей, одержимых тревогой или страхом», которые попадают в категории избегающего, зависимого, обсессивно-компульсивного и пассивно-агрессивного расстройств личности.

Над первой частью книги работали Аарон Т. Бек, Артур Фримен и Джеймс Претцер (доктор философии; Кливлендский центр когнитивной психотерапии, Кливленд, Огайо). В первой главе Бек и Претцер описывают когнитивно-поведенческий подход к общим проблемам направления, диагностики и лечения пациентов с расстройствами личности. Здесь даны общие сведения о том, как формируется схема и как она влияет на дальнейшее поведение пациента. Особенности этого процесса применительно к отдельным расстройствам рассматриваются в соответствующих главах. Затем рассматриваются клинические наблюдения, сделанные в рамках когнитивной психотерапии личностных расстройств.

Во второй главе Бек объясняет, как формируются процессы, протекающие в личности, и как они выполняют адаптивную функцию в жизни человека. Начиная с рассмотрения эволюционных аспектов, Бек подробно останавливается на том, как схемы (и конкретные комбинации схем) влияют на развитие различных заболеваний. Описаны основные стратегии адаптации, а также типичные убеждения и установки для каждого из расстройств личности. Обработка информации и определенные виды искажения информации привязаны к таким характеристикам, как плотность, активность и валентность схем.

В рамках каждого расстройства личности преобладают определенные убеждения и стратегии, которые формируют характерный профиль. В третьей главе Бек продолжает рассмотрение типичных чрезмерно развитых и слаборазвитых стратегий для каждого расстройства. Он утверждает, что стратегии могут вытекать из определенного опыта или компенсировать этот опыт. Описание когнитивных профилей, включая представление о себе, представление о других, общие убеждения, основную воспринимаемую угрозу, основную копинг-стратегию и первичные аффективные реакции, позволяет применять широкий диапазон когнитивных и поведенческих вмешательств.

В четвертой главе Бек и Фримен обсуждают общие принципы когнитивной психотерапии расстройств личности. Глубинные схемы могут быть выведены в результате беглого анализа автоматических мыслей пациента. Использование воображения и повторного переживания психотравмирующего опыта может активизировать глубинные схемы. Затем эти схемы рассматриваются в психотерапевтическом контексте. Описаны основные методы когнитивной психотерапии с особым акцентом на случаях из практики. Также рассматриваются такие вопросы, как психотерапевтическое сотрудничество, ролевое моделирование и использование домашних заданий. Психотерапевтические отношения, важные в любой психотерапевтической работе, при работе с пациентами с расстройствами личности играют особенно важную роль. Наконец, в главе рассматриваются специфические проблемы взаимоотношений между психотерапевтом и пациентом, известные как «сопротивление». При исследовании различных причин несогласия в психотерапии Бек и Фримен выделяют несколько категорий трудностей; ими исследуются проблемы пациента (например, ригидность, боязнь изменений), проблемы психотерапевта (например, ригидность, недостаток навыков) и проблемы, свойственные психотерапевтическим отношениям (например, проблемы власти, вторичная выгода).

В пятой, последней, главе этой части Бек и Фримен детализируют определенные когнитивные и поведенческие методы лечения пациентов с расстройствами личности. Они выделяют три теоретические возможности для изменения схем: реконструкция, модификация и реинтерпретация. Определяя и проверяя схемы пациента, психотерапевт может определить как содержание, так и направление лечения, после чего он может помочь пациенту в работе по изменению дисфункциональных схем и, возможно, построению новых, более функциональных схем.

Шестая глава, написанная Джеймсом Претцером, открывает раздел, связанный с клинической работой. В этой главе автор вводит нас в проблему параноидного расстройства личности. С этой малоисследованной группой расстройств связано несколько специфических проблем, и прежде всего высокая степень подозрительности. Претцер дает свое теоретическое осмысление, которое затем иллюстрирует примерами психотерапевтических вмешательств. Используя многочисленные зарисовки из практики, он демонстрирует читателю процесс когнитивной психотерапии. Он также выделяет некоторые из типичных проблем, с которыми психотерапевт сталкивается при работе с параноидными личностями.

В седьмой главе Риджина Оттавиани (доктор философии; Центр когнитивной психотерапии, Чиви Чейз, Мэриленд) описывает шизоидное и шизотипическое расстройства личности. Рассмотрена история термина «шизоидный» в сравнении с его современной трактовкой в DSM-III-R. Описаны проблемы диагностики и лечения, а также основные убеждения шизоидного пациента. Обсуждаются проблемы психотерапевта, что может помочь выявить потенциальные препятствия в психотерапии. Затем Оттавиани описывает шизотипического пациента. Предлагая когнитивное осмысление психотерапии, она также описывает часто встречающиеся проблемы Оси I, которые связаны с шизотипическим расстройством личности.
[1] [2]